فرم عضویت در مجمع
فرم ثبت نام مجمع خیرین سلامت سبزوار

 مشخصات فردی
 نام
 *
 نام خانوادگی
 *
نام پدر
 
شماره ملی  
 تاریخ تولد
 
 محل تولد
 
 شغل  
 وضعیت تاهل
 مجرد متاهل
 جنسیت  مرد زن
 شماره تماس
 
 آدرس  
 نوع همکاری
 کمکهای نقدی ثابت
مبلغ (ریال)
ماهیانه 6 ماهه سالیانه
 کمک نقدی موردی
 مبلغ (ریال)
 كمكهاي مشاوره اي و ارائه خدمات فني و رفاهي  عمرانی
حقوقی
تبلیغاتی
خدمات پرستاری
فرهنگی و آموزشی
چاپ و انتشار
مددکاری اجتماعی
تامین بسته غذایی
 مشارکت در پروژه های عمرانی
 مشارکت در ساخت
مشارکت در بازسازی
اهداء زمین
 تامین لوازم و تجهیزات پزشکی
 جهت استفاده بیماران نیازمند
مشارکت در درمان بیماران
 ویزیت جراحی سایر موارد

 سایر موارد با ذکر جزئیات