مفهوم سلامت روان
سازمان جهانی بهداشت در دیدگاه نوین خود سلامت را برخورداری از رفاه كامل جسمی، روانی و اجتماعی معنی نموده‌است. در این میان سلامت روان واژه¬ای است كه بیانگر توانایی شناختی و عاطفی یك فرد برای برخورداری از یك زندگی بارور است. سلامت روان بر اساس تعریف سازمان جهانی بهداشت روان به حالتی از رفاه اطلاق می‌شود كه در آن فرد توانایی‌های خود را می‌شناسد و می‌تواند بر تنش‌های روانی معمول در زندگی فایق آمده و به‌صورتی كارآمد مثمر ثمر باشد.
برنامه‌ی سلامت روان به مجموعه¬ای از فعالیت‌های متنوع و وسیع اطلاق می‌شود که به¬طور مستقیم یا غیرمستقیم موجب ارتقای رفاه روانی اجتماعی افراد می‌شود. رفاه روانی اجتماعی دو جزء از مهم‌ترین اجزای تعریف سلامت از دیدگاه سازمان بهداشت جهانی هستند. در این دیدگاه سلامت عبارت است از برخورداری از آسایش کامل جسمی، روانی و اجتماعی و نه فقط نداشتن بیماری و نقص عضو. این بیان تعریفی آرمانی و عملا دست نیافتنی است، زیرا نمی‌توان فردی را پیدا كرد كه در هر سه بعد جسمی، روانی و اجتماعی كاملا سالم باشد، ضمن این كه در عمل هم نمی‌توان مرزی میان سلامت و بیماری در نظر گرفت. با این وجود این تعریف چشم¬اندازی را به دست می¬دهد که همه افراد باید به سمت آن گام بردارند. علاوه بر این سلامت به معنای برخورداری از ظرفیت و توانایی¬ها در اجتماع به منظور تطابق افراد با تغییرات محیطی و قابلیت مقابله با مشکلات ناشی از این تغییرات تعریف شده است. در سال¬های اخیر تعاریف و رویکردهای دیگری نیز برای سلامت ارایه شده که بر عوامل مؤثر بر ارتقای سلامت افراد در جامعه اشاره دارند. رویکردهای جدید در طراحی برنامه¬های سلامت نیز بر تعاریف ارایه شده جدید تکیه دارند. از جمله این رویکردها می¬توان به عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت اشاره کرد. براساس موارد فوق می‌توان چنین نتیجه گرفت که سلامت روان چیزی فراتر از فقدان یا نبود بیماری روانی است. بعد مثبت سلامت روان كه سازمان بهداشت جهانی نیز روی آن تكیه دارد. مفهوم سلامت روان شامل رفاه ذهنی، احساس خودتوانمندی، خودمختاری، كفایت، درك هم بستگی بین¬نسلی و توانایی تشخیص استعدادهای بالقوه هوشی و عاطفی در خود است. به¬گونه¬ای دیگر می‌توان گفت: سلامت روان حالتی از رفاه است كه در آن فرد توانایی‌هایش را باز می‌شناسد و قادر است با استرس‌های معمول زندگی تطابق حاصل كرده، از نظر شغلی مفید و سازنده باشد و به¬عنوان بخشی از جامعه با دیگران مشاركت و همكاری داشته باشد. سلامت روان به همه ما مربوط است نه فقط به كسانی كه از بیماری‌های روانی رنج می‌برند. هیچ گروهی از بیماری روانی مصون نیست. البته باید اذعان داشت كه در افراد بی¬خانمان، تهیدستان، افراد بیكار و با سطح تحصیلات پایین، ‌كسانی كه قربانی خشونت بوده‌اند، مهاجران و پناهندگان، كودكان و نوجوانان، زنانی كه مورد سوءاستفاده قرار گرفته‌اند و در افراد مسن كه مورد غفلت و بی‌توجهی واقع شده‌اند، بیش‌تر دیده می‌شود.
بار بیماری‌ها در اختلالات سلامت روان
در مطالعه بار بیماری‌ها، سلامت و بیماری جامعه با دو شاخص خلاصه اندازه‌گیری می‌شوند که به ترتیب عبارتند از، مجموع سال‌های عمر از دست رفته به علت مرگ زودرس و به علت ناتوانی ناشی از بیماری‌ها و صدمات. هدف نهایی از برآورد بار بیماری‌ها، فراهم آوردن عینی¬ترین شواهد مورد نیاز برای سیاست‌گذاری، طراحی و مدیریت برنامه‌های سلامت، اولویت‌بندی پژوهش‌های راهبردی در حوزه سلامت جمعیت، و توسعه و تخصیص منابع انسانی و مالی و گسترش ظرفیت‌های سازمانی در جهت طراحی، اجرا و ارزشیابی مداخله‌های هزینه - اثر بخش پیش‌گیری، درمانی و توانبخشی می‌باشد.
در سال 2006، حدود 13 درصد از كل بار بیماری‌ها به علت اختلالات روانی ارزیابی شده و این میزان تا سال 2020 به 16 درصد افزایش خواهد یافت. در کل جهان میزان شیوع اختلالات روانی در تمام طول عمر بیش از 25 درصد و شیوع این اختلالات در هر مقطع زمانی حدود 10 درصد در جمعیت بالغ تخمین زده می‌شود. امروزه بیش از 450 میلیون نفر از مردم دنیا در هر برهه از زمان از افسردگی رنج می‌برند. در سال 2004 بر طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت افسردگی یک قطبی سومین رتبه را در بار بیماری‌ها داشته است. در تحقیق دیگری 6.7% از افراد در ایالات متحده در عرض 12 ماه گذشته یک دوره از اختلال افسردگی ماژور را تجربه کرده‌اند. اختلالات اضطرابی مشتمل بر اختلالات پانیک، اضطراب منتشر، اختلالات پس از تروما، انواع فوبیا و اضطراب ناشی از طلاق شایع‌ترین انواع اختلالات روان در جمعیت عمومی هستند. علاوه بر این شواهد نشان از آن دارد که با توسعه جوامع بر اختلالات اضطرابی افزوده می‌شود. علاوه بر این پیش¬بینی می‌شود در سال 2050 آمار اختلال آلزایمر به دلیل پدیده سالمندی دو برابر شود. این اختلال در حال حاضر ششمین عامل مرگ در ایالات متحده را شامل می‌شود. حدود 25 میلیون نفر از مردم جهان از اسكینروفرنیا، 38 میلیون نفر از صرع و بیش از 90 میلیون نفر از یك بیماری وابسته به مصرف الكل و یا سایر مواد رنج می‌برند. در ایالات متحده امریكا، سالانه 148 میلیون دلار صرف هزینه كلیه بیماری‌های روانی می‌شود. در سال 1996 و 1997 در انگلستان هزینه بیماری‌های روانی را 32 میلیون پوند برآورده كرده بود كه 45 درصد آن به دلیل از دست دادن كارآیی و توانایی سازندگی بود. اسكیزوفرنیا و آلزایمر، از بیماری‌هایی چون آرتریت، آسم، كانسر و نارسایی احتقانی قلب، دیابت، فشارخون و سكته مغزی، هزینه¬ی درمانی متوسط برای هر بیمار بیش‌تری دارد. در بسیاری از كشورهای پیشرفته دنیا 35 تا 45 درصد غیبت از محل كار بدلیل مشكلات بهداشت روانی است. به¬طور متوسط تعداد روزهای ازدست¬رفته¬ی كاری كه به بیماری‌های روانی نسبت داده می‌شود 6 روز در ماه در هر 100 كارگر و تعداد روزهای كم¬كاری 31 روز در ماه در 100 كارگر است. در ایالات متحده 8/1 تا 6/3 درصد از كارگران از افسردگی اساسی رنج می‌برند و شاغلان افسرده دو برابر بیش‌تر احتمال ناتوانی در كار نسبت به افراد بدون افسردگی دارند.
در ایران، شیوع تمام عمر اختلال‌های روانی در جمعیت بالای پانزده سال كشور بیش از 20 درصد برآورد می‌شود كه در این میان اختلالات خلقی و اضطرابی بیش‌ترین شیوع را دارند. شیوع این اختلالات در ایران در هر مقطع زمانی بیش از 10 درصد تخمین زده شده است. مطالعات انجام¬شده در ایران نشان می¬دهد كه اختلالات روانی پس از حوادث به¬طور و بیماری‌های قلبی عروقی جایگاه سوم را به خود اختصاص می‌دهد. در زنان، افسردگی در صدر اختلالات در ایجاد بار كلی بیماری‌ها قرار دارد. در كودكان نیز شیوع اختلالات روانی در هر مقطع زمانی بیش از 10 درصد برآورد می‌شود. علاوه بر این، چه در كودكان و چه در بزرگسالان، مشكلات روانی اجتماعی (غیر از اختلالات روانی) مانند خشونت، بزهكاری و افت تحصیلی، شیوعی بیش از 20 درصد دارد. اختلالات روانی با ایجاد هزینه‌های مستقیم (بار مالی اقدامات تشخیصی، درمانی، بازتوانی و پیش‌گیری) و هزینه‌های غیرمستقیم (كاهش توان فردی، كاهش نیروی مولد جامعه، بار خانوادگی) اثرات زیانباری بر جامعه می‌گذارند، به¬طوری كه بیش‌ترین علت از كارافتادگی‌ها را در كشور ما تشكیل می‌دهند. از این رو كاهش بار اختلالات روانی از اهداف برنامه‌های توسعه قرار داشته و نیازمند به¬كارگیری جدی راهكارها و منابع مختلف در این راه است.
بر اساس نتایج جدیدترین پیمایش ملی سلامت روان، 23.6 درصد از افراد 64-15 سال کشور دچار یک یا چند اختلال روان پزشکی در 12 ماه قبل از بررسی بودند. علاوه براین، ارزیابی میزان دسترسی افراد به خدمات بهداشتی درمانی نشان داد با اینکه بخش قابل ملاحظه اي از بیماران روان پزشکی براي دریافت خدمات مشاوره اي و درمانی احساس نیاز می کنند اماحدود دو سوم افراد مبتلا، از مداخلات بهداشتی درمانی بهره مند نمی شوند. همچنین، بررسی شاخص حداقل درمان کافی نشان داد فقط 20 درصد از کل بیماران روان پزشکی، حداقل درمان کافی را دریافت می کنند. گروه هایی از بیماران که کمترین بهره مندي را از خدمات بهداشت روانی و نازل ترین کیفیت درمان را داشتند ساکنین شهرها و اقشار کم درآمد بودند ( رحیمی موقر و همکاران، 1390). یافته هاي این پژوهش نشان می دهد به رغم تلاش هایی که در دهه هاي اخیر براي توسعه کمی و کیفی خدمات بهداشت روانی صورت گرفته، ولی همچنان برنامه ریزي دقیق و جدي براي افزایش دسترسی افراد نیازمند به این خدمات و بهبود کیفیت خدمات از اهمیت قابل ملاحظه اي برخوردار است.
اجرای راهکارها بر اساس سطوح پیش‌گیری در برنامه‌های سلامت روان
برنامه¬های سلامت روان در جست¬وجوی راهی برای ارتقای سلامت روانی و اجتماعی و کیفیت زندگی گروه¬های هدف در محیط کار و زندگی افرادند. رویکرد این برنامه¬ها لاجرم باید مبتنی بر تمامی عوامل مؤثر بر سلامت روان از جمله کنترل شرایط بیولوژیک و نیز عوامل روانی و اجتماعی مؤثر بر سلامت باشد. همان¬گونه که گفته شد به¬عنوان یک حقیقت سطح سلامت افراد تابعی است از شیوه زندگی و عوامل محیطی که هر دوی آن‌ها به صورت متقابلی با وضعیت ثروت و منابع در دسترس برای جامعه در ارتباطند. تعامل میان منابع قابل تحصیل برای حمایت¬های اجتماعی از افراد و عوامل مؤثر بر سلامت تعاملی چندسویه است، این موضوع در تصویر زیر به نمایش گذاشته شده است.
مروری کوتاه بر مفاهیم پیش‌گیری و کاربرد آن در سلامت روان
پیش‌گیری، به مفهوم ساده، به معنای جلوگیری از به وجود آمدن بیماری قبل از وقوع آن است. در مفهوم علمی پیش‌گیری شامل كلیه اقداماتی است كه به منظور جلوگیری از بروز، قطع یا كاهش سرعت سیر بیماری به¬کار می‌آید. بر پایه این مفهوم و با توجه به مراحل متفاوت سیر بیماری می‌توان برای پیش‌گیری 4 سطح مختلف را در نظر گرفت:
پیش‌گیری نخستین، ابتدایی یا ریشه¬ای primordial))
پیش‌گیری اوّلیه یا سطح اوّل primary))
پیش‌گیری ثانویه یا سطح دوّم secondary))
پیش‌گیری ثالثیه یا سطح سوّم (tertiary)
متخصصان پزشكی پیش‌گیری با تعیین مرز‌های دقیق بین این سطوح موافق نیستند اما این موضوع از اهمیت آن‌ها نمی‌کاهد. به-طور مثال تامین مواد غذایی تكمیلی برای خانواده در مورد بعضی اعضای خانواده پیش‌گیری سطح اوّل و در مورد بعضی دیگر پیش‌گیری سطح دوّم (درمانی) است.
پیش‌گیری مقدماتی (ابتدایی)
اصطلاح پیش‌گیری مقدماتی یا ابتدایی (primordial prevention) برای توصیف از میان بردن عوامل خطر بیماری‌ها اطلاق می‌شود. در این نوع پیش‌گیری مسئولین بهداشتی می‌كوشند تا با كاستن از خطرهای مواجهه از بروز بیماری پیش‌گیری نمایند. ایجاد زیرساخت‌های لازم برای توانمندسازی جامعه و آموزش عموم مردم از جمله راهکارهای پیش‌گیری مقدماتی یا ابتدایی در برنامه‌ی سلامت روان است.
پیش‌گیری اولیه
اصطلاح پیش‌گیری اولیه (primary prevention) به حالتی اطلاق می‌شود كه در آن تلاش می‌شود از طریق تأثیرات بر اشخاص و اجتماع مانند حفظ وضعیت بهداشتی محل زیست افراد و ایمن¬سازی علیه بیماری‌های عفونی سبب حفظ و ارتقای تندرستی آن‌ها گردید. مقصود از پیش‌گیری سطح اوّل پیش‌گیری از بیماری با كنترل علل و عوامل خطرزا است. پیش‌گیری سطح اوّل عمدتا شامل مداخله در مرحله پیش از وقوع بیماری‌ها یا مسایل بهداشتی یا انحراف‌های سلامتی است. پیش‌گیری اوّلیه را می‌توان با تدابیر طرح¬شده برای ارتقای بهداشت عمومی، بهزیستی و كیفیت زندگی افراد شامل ایجاد شرایط بهداشتی در منزل، محیط كار و مدرسه، تغذیه خوب، لباس كافی، پناهگاه، استراحت و تفریح و آموزش بهداشت در مسایلی از قبیل آموزش جنسی، راهنمایی والدین در تربیت كودكان و ... انجام داد. این اقدامات در مبحث انواع مداخله شرح داده می‌شود.
پیش‌گیری سطح دوم
پیش‌گیری سطح دوم (secondary prevention) عبارت است از ایجاد تمهیدات لازم و تدابیر برای افراد و جمعیت‌ها برای شناسایی زودرس و مداخله سریع و كارساز برای بهبود مشكل سلامت پیش¬آمده. تشخیص زود هنگام اختلالات سلامت روان در کودکان نمونه¬ای از این نوع پیش‌گیری است.
پیش‌گیری سطح سوم
پیش‌گیری سطح سوم (tertiary prevention) شامل تدابیر در دسترس به منظور كاستن یا از میان بردن نقص‌ها و ناتوانی‌های درازمدت و به حداقل رساندن رنج‌های حاصله از انحراف موجود در تندرستی و ارتقای تطابق بیمار با حالت‌های درمان¬ناپذیر است. به این ترتیب مفهوم پیش‌گیری سطح سوم تا عرصه بازتوانی گسترش می‌یابد. اقدام در این مورد وظیفه كادرهای درمانی است. هنگامی كه فرایند بیماری از مراحل اولیه خود فراتر رود هنوز هم می‌توان به وسیله آنچه "پیش‌گیری سطح سوّم" نامیده می‌شود، اقدامات پیشگیرانه انجام داد. این كار شامل اقدامات مداخله¬ای در مراحل نهایی بیماری‌زایی بیماری است. تمایز بین پیش‌گیری سطح سوّم و درمان معمولاً مشكل است چون یكی از اهداف اصلی درمان بیماری‌های مزمن پیش‌گیری از بازگشت و عود آن است. مثلا درمان حتا اگر در مراحل نهایی سیر بیماری انجام شود می‌تواند از بروز عارضه (Sequela) جلوگیری و ناتوانی را محدود نماید. هنگامی كه نقص عضو و ناتوانی كاملا جاافتاده و مستقر شده باشد، بازتوانی می‌تواند نقش پیش‌گیری¬كننده داشته باشد. یك مثال از پیش‌گیری سطح سوّم استفاده از دارو‌های برای كاهش عوارض و پیشرفت بیماری در مبتلایان به انواع اختلالات روانی ناتوان‌کننده و پیشرونده برای پیش‌گیری از پیشرفت بیماری است.
دسته‌بندی برنامه‌های سلامت روان به لحاظ سطح پیش‌گیری
1- برنامه‌های پیش‌گیری سطح اول
انواعی از برنامه‌ها هستند كه هدف آن‌ها حفظ سلامت از طریق تغییر در اشخاص یا محیط آن‌ها است، مانند حفظ وضعیت تغذیه¬ی خوب، آموزش برای ترك سیگار، ایمن‌سازی علیه بیماری‌های عفونی، بی¬خطر كردن محیط زیست و كار افراد و ... از این دسته از برنامه‌ها در حیطه سلامت روان می‌توان از برنامه‌های آموزش برای فرزندپروری، آموزش مهارت‌های زندگی، آموزش سلامت روان در محیط‌های آموزشی و شغلی مانند مهد كودك‌ها، مدارس و کارخانجات و کارگاه‌ها و ... نام برد. مداخله‌های مورد پیش‌بینی در این برنامه در زمانی عمل می‌كنند كه یا سیر بیماری شروع نشده (premordial prevention) یا این كه هنوز به صورت بالینی ظاهر نشده است ولی شالوده¬ی آن با حضور عواملی كه به نفع وقوع آن است ریخته شده است (primary prevention). خدمت (مداخله¬ی) مورد پیش‌بینی در این نوع از برنامه‌ها سبب كاهش موارد بروز می‌شود.
2- برنامه‌های پیش‌گیری سطح دوم
انواعی از برنامه‌های سلامت هستند كه به¬منظور فراهم آوردن تدابیری برای افراد و جمعیت‌ها به منظور شناسایی زودرس و مداخله¬ی سریع و كارساز برای اصلاح مشكلات سلامت در مرحله¬ی قبل از بروز علایم طراحی شده‌اند، مانند پیدا كردن موارد بیماران كشف نشده¬ی اختلالات اسکیزوفرنیا، اختلالات اضطرابی، عقب¬ماندگی ذهنی و بیش¬فعالی در کودکان در بیماران به ظاهر سالم با استفاده از آزمون‌ها و معاینه‌ها یا سایر رویه‌ها را در اصطلاح غربالگری می‌گویند. آزمون‌های غربالگری به¬منظور تشخیص قطعی بیماری به كار نمی‌روند و كسانی كه یافته‌های مثبت داشته باشند باید برای تشخیص و درمان معاینات دیگری شوند. از جمله این آزمون‌ها می‌توان از آزمون‌های اولیه‌ای كه برای اندازه‌گیری ضریب هوشی در دانش‌آموزان در بدو ورود به مدرسه صورت می‌گیرد نام برد. بدیهی است طراحان برنامه‌های تندرستی تنها در شرایطی توصیه به انجام این نوع از مداخلات می‌نمایند كه امكان بهبود یا ارتقای سلامت بیماران در یك برنامه‌ی پیش‌گیری سطح سوم موجود باشد. بنابراین اگرچه این نوع از مداخلات موجب پیداكردن تعداد بیش‌تری از موارد بیماری كشف نشده در ابتدا می‌شوند ولی در عمل پس از بهبود موارد كشف شده باید موجب كاهش شیوع بیماری در جامعه شوند.
3- برنامه‌های پیش‌گیری سطح سوم
شامل تدابیر لازم برای كاستن یا از میان بردن نقص‌ها و ناتوانی‌های كوتاه مدت و به¬خصوص درازمدت و به حداقل رساندن رنج و پریشانی حاصل از مشكلات سلامت و ارتقای قابلیت بیمار درمان¬ناپذیر است. مداخله‌های مورد پیش‌بینی این برنامه‌ها در مرحله¬ی بالینی و مرحله¬ی ناتوانی عمل می‌كنند. به این ترتیب مفهوم پیش‌گیری تا عرصه¬ی بازتوانی گسترش می‌یابد. مداخلات مورد پیش‌بینی در برنامه‌های درمان معتادان یا روان¬درمانی در مبتلایان به افسردگی در مرحله¬ی بالینی عمل می‌كنند. مداخله‌ی مورد پیش‌بینی در برنامه‌ی توانبخشی کودکان عقب¬مانده ذهنی (ارایه‌ی خدمت به معلولان عقب¬افتاده ذهنی به¬منظور كاهش ناتوانی موجود) نیز در سطح مرحله‌ی ناتوانی عمل می‌كند، اجرای مداخلات در این سطح پیش‌گیری ‌باید منجر به كاهش شیوع و ناتوانی شود.
اهمیت شناخت سطح مداخله در برنامه نه تنها موجب فهم مناسب از اقدامات مداخله‌ای می‌شود بلكه موجب درك مناسبی از شاخص‌های ارزشیابی برنامه نیز می‌شود. همان¬طور كه گفته شد شاخص ارزشیابی نهایی برای تحقق هدف برنامه‌ی سطح اول كاهش موارد بروز و برای سطح دوم و سوم كاهش شیوع و ناتوانی بیماری است.