| نوع بیمارستان یا درمانگاه * |
|
| نام بخشی که خطا در آن اتفاق افتاده است * |
* |
| زمان وقوع خطا * |
* |
|
| شرح خطاي صورت گرفته: * |
|
| * |
|
| دلایل احتمالی بروز خطا از نظر شما: * |
|
| * |
| آيا خطا منجر به آسيب به بيمار شده است؟ * |
| * |
| در صورت آسیب رساندن چه راهکارهایی برای رفع آن اتخاذ شده است؟ |
|
| |
|
| آيا خطا منجر به آسيب به پرسنل شده است؟ * |
|
| در صورت آسیب رساندن چه راهکارهایی برای رفع آن اتخاذ شده است؟ |
|
| |
|
| آيا قبلا براي پيشگيري از اين خطا آموزش داده شده بود؟ * |
|
| هر پیشنهادی که برای جلوگیری از بروز موارد مشابه دارید و یا پیشگیری از وقوع خطاهای بالقوه ای که هنوز زخ نداده اند را ذکر نمایید: |
|
| |
|
| |
|
| |
|